神戸市-KOBE-


神戸市立医療センター西市民病院における死亡事例について

記者資料提供(令和元年6月4日)
地方独立行政法人神戸市民病院機構
(公表事例について)
神戸市立医療センター西市民病院事務局医事課
(公表に関する指針について)
法人本部経営企画室総務課

神戸市立医療センター西市民病院における死亡事例について

 公表に当たっては患者さん及びご家族が特定・識別されないよう、個人情報の保護に最大限の配慮を行いつつ、事例の内容について一定の範囲で公表を行っています。

【公表事例】
発生年月日:平成31年3月24日
 
発生場所:神戸市立医療センター西市民病院 救急病棟
 
発生状況と経緯:
 平成30年11月から頚椎椎間板ヘルニアで入院、同月実施した頚椎の手術後に合併症と思われる下肢等の麻痺が発生し、再度手術を行った。
 その後誤嚥性肺炎を発症し、呼吸管理のため、人工呼吸器管理を行っていた。人工呼吸器離脱後は、気管切開を行い治療を継続していた。
 
 平成31年3月24日午前1時、約1時間毎の定期処置のため訪室した際に、呼吸停止しているところを発見し、直ちに救命措置を行ったが、同日死亡された。
 セントラルモニターを使用して常時患者状態の監視を行っていたが、セントラルモニター送信用の発信機の電池が切れており、急変時に発見が遅れた可能性がある。
 なお、解剖及び死後画像診断を行うとともに、令和元年5月27日に、第三者の医療・学識経験者を含めて医療事故検討・対策委員会を開催し検討を行ったが、死因として急性呼吸不全、急性心筋梗塞等が考えられるものの特定には至らなかった。
 
再発防止策:
 モニターの管理について再検討を行い、管理体制の整備、使用方法の徹底により強化する。また、救急病棟においては電池式の発信機は使用せず、すべてベッドサイドモニターを使用して、セントラルモニターと併せてモニタリングすることとする。
 
※セントラルモニター:ナースステーションに設置し、複数の患者の心電図、心拍数、血圧、体温等を集中的に測定・記録する装置
※※ベッドサイドモニター:ベッドの横に設置し、個々の患者の心電図、心拍数、血圧、体温等を測定・記録する装置で、情報はセントラルモニターにも反映される。