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届出様式一覧(騒音・振動・大気汚染関係)

最終更新日
2018年3月16日

このページには、「騒音規制法」「振動規制法」「大気汚染防止法」「ダイオキシン類対策特別措置法」「特定工場における公害防止組織の整備に関する法律」および「環境の保全と創造に関する条例」(兵庫県条例)に関する届出様式を掲載しています。

1 建設作業に関する届出等様式

※建築物等の解体・改修を行う場合は、工事受注者(元請業者)は石綿の使用状況について、事前に調査しなければなりません。事前調査を十分に行った上で必要な届出等を行ってください。
なお、当該調査については従前の石綿障害予防規則に基づく事前調査と兼ねて実施しても差し支えありません。
詳しくは、アスベスト(建築物・工作物の解体・改修に関する届出)のページをご覧ください。

特定建設作業実施届出書
神戸市独自様式及び別紙
特定粉じん排出等作業実施届出書
大気汚染防止法様式第3の4及び別紙
特定工作物解体等工事実施届
兵庫県条例様式第14号及び別紙
アスベストチェックリスト
戸建住宅用
アスベストチェックリスト
戸建住宅以外用
近隣対応計画書(アスベスト)
神戸市独自様式
工事標識
特定粉じん排出等作業用
工事標識
特定工作物解体等工事用(非飛散性アスベストのみ)
工事標識
特定工作物解体等工事用(飛散性アスベストのみ)
工事標識
特定工作物解体等工事用(飛散性、非飛散性アスベストの両方)
 

2 工場・事業場における騒音・振動に関する届出等様式

騒音規制法

特定施設設置届出書様式第1及び別紙1PDFWord
特定施設の種類ごとの数変更届様式第3及び別紙2PDFWord
騒音の防止の方法変更届様式第4PDFWord
特定施設使用全廃届出書様式第7PDFWord
氏名等変更届出書様式第6(騒音規制法専用)PDFWord
氏名等変更届出書大気、水質等の複数法令用統一様式PDFWord
承継届出書様式第8(騒音規制法専用)PDFWord
承継届出書大気、水質等の複数法令用統一様式PDFWord

振動規制法

特定施設設置届出書様式第1及び別紙1PDFWord
特定施設の種類及び能力ごとの数・特定施設の使用方法変更届様式第3及び別紙2PDFWord
振動の防止の方法変更届様式第4PDFWord
特定施設使用全廃届出書様式第7PDFWord
氏名等変更届出書様式第6(振動規制法専用)PDFWord
氏名等変更届出書大気、水質等の複数法令用統一様式PDFWord
承継届出書様式第8(振動規制法専用)PDFWord
承継届出書大気、水質等の複数法令用統一様式PDFWord

兵庫県条例

特定施設設置(変更)届出書様式第8号・第9号PDFWord
特定施設設置(変更)届出書別紙14(騒音・振動に係るもの)PDFWord
使用等廃止届出書様式第6号PDFWord
氏名等変更届出書様式第5号(兵庫県条例専用)PDFWord
氏名等変更届出書大気、水質等の複数法令用統一様式PDFWord
承継届出書様式第7号(兵庫県条例専用)PDFWord
承継届出書大気、水質等の複数法令用統一様式PDFWord
施設管理者設置(変更)届様式第10号PDFWord

3 工場・事業場における大気汚染に関する届出等様式

手続き(大気汚染防止法・兵庫県条例)についてはこちらをご覧ください。

大気汚染防止法

ばい煙発生施設設置(使用、変更)届出書様式第1及び別紙1〜3PDFWord
一般粉じん発生施設設置(使用、変更)届出書様式第3及び別紙1〜4PDFWord
特定粉じん発生施設設置(使用、変更)届出書様式第3の2及び別紙1〜3PDFWord
揮発性有機化合物排出施設設置(使用、変更)届出書様式第2の2及び別紙1〜3PDFWord
水銀排出施設設置(使用、変更)届出書様式第3の5及び別紙1〜3PDFWord
使用廃止届出書様式第5PDFWord
氏名等変更届出書様式第4(大気汚染防止法専用)PDFWord
氏名等変更届出書水質、騒音等の複数法令用統一様式PDFWord
承継届出書様式第6(大気汚染防止法専用)PDFWord
承継届出書水質、騒音等の複数法令用統一様式PDFWord
記入例水銀排出施設設置(使用、変更)届出  

兵庫県条例

工場等設置(変更)許可申請書様式第1号・第3号及び別紙(粉じんに係るもの)PDFWord
特定施設設置(変更)届出書様式第8号・第9号PDFWord
特定施設設置(変更)届出書別紙1(1)〜(3)(硫黄酸化物及びばいじんに係る施設)PDFWord
特定施設設置(変更)届出書別紙1(4)(有害物質に係る施設)PDFWord
特定施設設置(変更)届出書別紙2(粉じんに係る施設)PDFWord
工事完了届様式第4号PDFWord
使用等廃止届出書様式第6号PDFWord
氏名等変更届出書様式第5号(兵庫県条例専用)PDFWord
氏名等変更届出書水質、騒音等の複数法令用統一様式PDFWord
承継届出書様式第7号(兵庫県条例専用)PDFWord
承継届出書水質、騒音等の複数法令用統一様式PDFWord
施設管理者設置(変更)届様式第10号PDFWord

4 悪臭に関する届出等様式

特定施設設置(変更)届出書様式第8号・第9号PDFWord
特定施設設置(変更)届出書別紙5(悪臭に係るもの)PDFWord
使用等廃止届出書様式第6号PDFWord
氏名等変更届出書様式第5号(兵庫県条例専用)PDFWord
氏名等変更届出書大気、水質等の複数法令用統一様式PDFWord
承継届出書様式第7号(兵庫県条例専用)PDFWord
承継届出書大気、水質等の複数法令用統一様式PDFWord

5 ダイオキシン類対策特別措置法に関する届出等様式

特定施設設置(使用・変更)届出書様式第1PDFWord
特定施設設置(使用・変更)届出書別紙1〜3(大気基準適用施設)PDFWord
特定施設設置(使用・変更)届出書別紙4〜6(水質基準適用施設)PDFWord
使用廃止届出書様式第4PDFWord
測定結果報告書様式第6PDFWord
使用休止報告書神戸市独自様式PDFWord
使用開始報告書神戸市独自様式PDFWord
氏名等変更届出書様式第3(ダイオキシン法専用)PDFWord
氏名等変更届出書水質、騒音等の複数法令用統一様式PDFWord
承継届出書様式第5(ダイオキシン法専用)PDFWord
承継届出書水質、騒音等の複数法令用統一様式PDFWord

6 氏名変更・承継に関する届出等様式(複数法令についての統一様式)

複数の法・条例の規制を受けている工場等は、各法や条例ごとに設置・変更・廃止等の届出をしていただくことになります。
ただし神戸市では、氏名変更届および承継届について、統一様式を作成しています。
この統一様式で、以下の法及び条例について、一枚でまとめて提出できます。

工場長などの代理人による届出には、委任状の添付が必要です。
委任状の様式は自由ですが、該当法令における届出について代表者より一切の権限を委任する旨が記載され、代表者印が押印されているものに限ります。
また代理人や担当者については、氏名変更等・承継届の届出の必要はありません。

氏名等変更届出書複数法令用統一様式PDFWord
承継届出書複数法令用統一様式PDFWord
記入例氏名等変更届出  
記入例承継届出  

7 公害防止管理者に関する届出等様式

公害防止統括者(公害防止統括者の代理者)選任(死亡・解任)届出書様式第1PDFWord
公害防止管理者(公害防止管理者の代理者)選任(死亡・解任)届出書様式第2PDFWord
公害防止管理者(公害防止管理者の代理者)選任(死亡・解任)届出書別紙(大気・粉じん関係)PDFWord
公害防止管理者(公害防止管理者の代理者)選任(死亡・解任)届出書別紙(水質関係)PDFWord
公害防止管理者(公害防止管理者の代理者)選任(死亡・解任)届出書別紙(騒音・振動関係)PDFWord
公害防止主任管理者(公害防止主任管理者の代理者)選任(死亡・解任)届出書様式第3PDFWord
承継届出書(※1)様式第3−2PDFWord

※1 他の法令との統一様式とは別に、この様式による届出が必要です。