2023年度（10～12月）神戸市民病院機構における医療事故

神戸市民病院機構における医療事故の公表に関する指針に該当する事案（医療側に過失が認められるレベルA以上の事案等）は以下のとおりです。

1.事象レベル別件数（2023年10月～12月）

レベル	件数	態様
A	1	予期しなかった、もしくは予期していたものを上回る濃厚な処置や治療の必要性が生じた場合
B	0	予期しなかった、もしくは予期していたものを上回る永続的な障害や後遺症が残り、有意な機能障害を伴う場合
C	0	事故が死因となる場合（原疾患の自然経過によるものを除く）

2.公表事案

（1）レベル：A
（2）発生年月：2023年11月
（3）発生場所：神戸市立医療センター中央市民病院
（4）発生状況と経緯：

• 血液内科にかかりつけの患者（60代男性）。2022年8月に消化器内科で内視鏡検査を施行、同年9月に大腸がんと診断されたが、結果説明予定であった受診日に来院されなかった。その後も継続して血液内科には通院されていたが、未告知のままであった。
• 2023年11月に別疾患にて入院となったことを機とし、2022年9月に判明していた大腸がんの診断が未告知の状態であることが判明した。

（5）対応・処置：
患者へ説明及び謝罪を行い、手術を行った。

（6）今後の対策：
外来終了後に来院が無かった患者をピックアップし、必要に応じて個別に連絡する運用に変更した。

参考：公表に関する指針

公表に当たっては患者さん及びご家族が特定・識別されないよう、個人情報の保護に最大限の配慮を行いつつ、事案の内容について一定の範囲で公表を行っています。
神戸市民病院機構における医療事故の公表に関する指針は、神戸市民病院機構のホームページをご覧ください。
＜公表に関する指針＞
URL：http://www.kcho.jp/media/pdf/disclosure/anzen/300701shishin.pdf